患者の自宅等を訪問してサービスを行う訪問サービスは、医師が訪問すれば「訪問診療」、看護師であれば「訪問看護」、セラピストであれば「訪問リハビリテーション」、介護士であれば「訪問介護」となります。
訪問看護は、介護保険制度のサービスというイメージがあるかもしれませんが、実は医療保険制度のサービスでもあるんです。見ていきましょう。
訪問看護
訪問看護の歴史
1991年10月
老人保健法改正により老人訪問看護制度が創設され、1992年4月から在宅の寝たきりの老人等に対して、老人訪問看護ステーションから訪問看護が実施されます。
1994年10月
健康保険法等の改正により、老人医療の対象外である在宅の難病児者や障害児者などに対しても、訪問看護ステーションから訪問看護が実施されるようになり、老人保健法や健康保険法などに基づく訪問看護サービスは、老人医療受給者のみでなく、すべての年齢の在宅療養者に訪問看護が提供できるようになりました。
2000年4月
介護保険法の施行により、在宅の要支援者・要介護者等に訪問看護が提供されるようになりました。介護保険からの給付が優先になりますが、厚生労働大臣が定める疾病等は、医療保険による訪問看護が提供されます。
2008年4月
老人保健法による老人医療制度は、高齢者医療確保法（高齢者の医療の確保に関する法律）による後期高齢者医療へ移行となり、老人訪問看護も後期高齢者医療制度へ引き継がれました。
根拠法
訪問看護の根拠となる制度は、介護保険制度と医療保険制度の２種類あります。
原則として介護保険が利用できる場合は介護保険からの給付が優先されますが、介護保険の対象者であっても末期がんや厚生労働大臣が定める特定の疾病の方、病状の急性増悪期には医療保険が優先されます。
介護保険の被保険者ではない40歳未満の方や、40歳以上でも要介護・要支援の認定を受けていない方は、医療保険による訪問看護の対象となります。
| サービス | 根拠となる制度 | 対象 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 訪問看護 | 介護保険制度（介護保険法） | ・65歳以上（第1号被保険者）で要介護・要支援認定を受けた者 ・40歳以上64歳以下（第2号被保険者）で、16の特定疾病により要介護・要支援認定を受けた者 | 主として身体的な健康管理と医療処置（病状観察、服薬管理、創傷処置、カテーテル管理、点滴管理、リハビリテーションなど） |
| 訪問看護 | 医療保険制度（健康保険法、高齢者医療確保法） | 医師が訪問看護の必要性を認めた者（年齢要件なし） | 同上 |
| 精神科訪問看護 | 医療保険制度（認知症は介護保険制度） | 精神疾患のある者 | 主として精神的な支援（服薬継続支援、精神症状の観察・評価、日常生活技能の向上支援、対人関係の調整など） |
利用の流れ
訪問看護の利用には、医師が発行する「訪問看護指示書」が必須になっています（精神科訪問看護は精神科訪問看護指示書）。
介護保険で訪問看護を利用する場合
本人や家族が、主治医に訪問看護を依頼し、医師が必要であると認めれば、居宅介護支援事業所のケアマネジャー等のケアプランに訪問看護を組み入れてもらいます。その後、依頼を受けた訪問看護ステーションは、主治医から訪問看護指示書を受けて、ケアプランに沿った訪問看護計画に基づいて訪問看護を実施します。
医療保険で訪問看護を利用する場合
介護保険と同様に、本人・家族が、主治医に訪問看護を依頼し、医師が必要であると認めれば、訪問看護ステーションは、主治医から訪問看護指示書を受けて、訪問看護計画に基づいて訪問看護を実施します。
厚生労働大臣が定める疾病等や精神科訪問看護が必要な方（認知症は除く）や病状の悪化等により特別訪問看護指示期間にある方は、医療保険で訪問看護が提供されます。
訪問看護を医療保険で利用する場合は、介護報酬ゼロだからケアマネさん気をつけて！
訪問看護ステーション
訪問看護ステーションとは、訪問看護を行う看護師や保健師、助産師、理学療法士などが所属している事業所のことです。
設置基準
介護保険法に基づき訪問看護ステーションを開業するには、規定の設置基準や人員基準を満たした上で、各都道府県知事から「指定居宅サービス事業者」の指定を受ける必要があります。
指定を受けた事業所は指定訪問看護ステーションとしてサービス提供が認められ、医療保険上においても指定を受けたと見なされます。
人員基準は以下の通りです。
・ 管理者（看護師、保健師、助産師）を1人配置すること（看護職員との兼務可）
・ 看護職員（看護師、准看護師、保健師、助産師）を常勤換算で2.5人以上（うち1人は常勤）配置すること
・ 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を実情に応じた適当数配置すること
「指定訪問看護ステーションの管理者は、保健師、助産師又は看護師でなければならない。」となってるけど、「ただし、やむを得ない理由がある場合は、この限りでない。」とも規定されてるよ。
機能強化型訪問看護ステーション
機能強化型訪問看護ステーションでは、24時間365日対応、重症者の受け入れ、在宅ターミナルケアの実施、地域住民への情報提供などに対応し、より手厚い医療体制・人員体制が整えられています。
訪問リハビリテーション
訪問看護でも理学療法士等が訪問してリハビリテーションを提供できますが、訪問リハビリテーションと訪問看護は別のサービスです。
訪問看護は訪問看護ステーションが主治医の訪問看護指示書に従ってリハビリを実施しますが、訪問リハビリテーションは病院や診療所などが運営しており、理学療法士等がその医師の指示でリハビリテーションを提供します。
訪問リハビリテーションも、訪問看護と同じく医療保険にも介護保険にもサービスがあります。
医療的ケア児
医療的ケア児に対応できる訪問看護ステーションは多くはありませんが、医療的ケア児が地域で生活を継続していくために、医療的ケア、リハビリテーション、相談、情報提供など様々な支援を行っています。
医療的ケア児支援法
2021年に施行された医療的ケア児支援法（医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律）では、医療的ケア（人工呼吸器による呼吸管理、喀痰吸引その他の医療行為）を必要とする子どもと家族を支援するための基本理念や、国や地方公共団体等の責務、保育及び教育の拡充に係る施策などが定められています。
この法律では医療的ケア児を以下のように規定しています。
第二条の２ 医療的ケア児とは、日常生活及び社会生活を営むために恒常的に医療的ケアを受けることが不可欠である児童（十八歳未満の者及び十八歳以上の者であって高等学校等に在籍するもの）をいう
学校や保育所の設置者には以下の規定があります。
第九条の２ 保育所の設置者、認定こども園の設置者及び家庭的保育事業等を営む者は、その設置する保育所若しくは認定こども園に在籍し、又は当該家庭的保育事業等を利用している医療的ケア児が適切な医療的ケアその他の支援を受けられるようにするため、保健師、助産師、看護師若しくは准看護師又は喀痰吸引等を行うことができる保育士、児童福祉法第十八条の二十九に規定する地域限定保育士若しくは保育教諭の配置その他の必要な措置を講ずるものとする。
第十条の２ 学校の設置者は、その設置する学校に在籍する医療的ケア児が保護者の付添いがなくても適切な医療的ケアその他の支援を受けられるようにするため、看護師等の配置その他の必要な措置を講ずるものとする。
医療的ケア児支援センターについて以下のように規定されています。
第十四条 都道府県知事は、次に掲げる業務を、社会福祉法人その他の法人であって当該業務を適正かつ確実に行うことができると認めて指定した者（医療的ケア児支援センター）に行わせ、又は自ら行うことができる。
一 医療的ケア児（十八歳に達し、又は高等学校等を卒業したことにより医療的ケア児でなくなった後も医療的ケアを受ける者のうち引き続き雇用又は障害福祉サービスの利用に係る相談支援を必要とする者を含む）及びその家族その他の関係者に対し、専門的に、その相談に応じ、又は情報の提供若しくは助言その他の支援を行うこと。
二 医療、保健、福祉、教育、労働等に関する業務を行う関係機関及び民間団体並びにこれに従事する者に対し医療的ケアについての情報の提供及び研修を行うこと。
三 医療的ケア児及びその家族に対する支援に関して、医療、保健、福祉、教育、労働等に関する業務を行う関係機関及び民間団体との連絡調整を行うこと。
四 前三号に掲げる業務に附帯する業務
過去問
第36回 問題74
訪問看護に関する次の記述のうち、最も適切なものを1つ選びなさい。
1 訪問看護は、看護師の指示で訪問看護サービスを開始する。
2 訪問看護ステーションには、栄養士を配置しなければならない。
3 訪問看護の対象は、65歳以上の者に限定されている。
4 訪問看護ステーションの管理者は、医師でなければならない。
5 訪問看護は、居宅において看護師等により行われる療養上の世話又は必要な診療の補助を行う。
1 訪問看護は、看護師の指示で訪問看護サービスを開始する。
誤りです。訪問看護は、医師が発行する「訪問看護指示書」が必要なので、主治医の指示でサービスが開始されます。
2 訪問看護ステーションには、栄養士を配置しなければならない。
誤りです。訪問看護ステーションに栄養士の配置義務はありません。
3 訪問看護の対象は、65歳以上の者に限定されている。
誤りです。医療保険に基づく訪問看護の対象は「疾病又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にある者」とされ、年齢要件はありません。介護保険に基づく訪問看護の対象は「居宅要介護者」となっており、65歳以上の第一号被保険者だけでなく、40歳以上65歳未満の第二号被保険者も含まれます。
4 訪問看護ステーションの管理者は、医師でなければならない。
誤りです。訪問看護ステーションの管理者は、保健師、助産師、看護師でなければなりません。ただし、やむをえない理由がある場合はこの限りではないという規定もあります。
5 訪問看護は、居宅において看護師等により行われる療養上の世話又は必要な診療の補助を行う。
これが正解です。
第33回 問題75
訪問看護ステーションの指定要件等に関する次の記述のうち、正しいものを1つ選びなさい。1 栄養士を配置していること。2 特定行為研修を修了した看護師を配置していること。3 管理者は医師であること。4 機能強化型訪問看護ステーションでは、利用者や家族からの連絡及び相談を24時間受ける体制を整備していること。5 訪問看護の対象は65歳以上の高齢者とすること。
1 栄養士を配置していること。
誤りです。栄養士の配置は義務ではありません。
2 特定行為研修を修了した看護師を配置していること。
誤りです。特定行為研修を修了した看護師の配置は義務ではありません。
3 管理者は医師であること。
誤りです。訪問看護ステーションの管理者は、保健師、助産師、看護師でなければなりません。ただし、やむをえない理由がある場合はこの限りではないという規定もあります。
4 機能強化型訪問看護ステーションでは、利用者や家族からの連絡及び相談を24時間受ける体制を整備していること。
これが正解です。
5 訪問看護の対象は65歳以上の高齢者とすること。
誤りです。訪問看護の対象は、居宅等で療養が必要で訪問看護が必要と医師が判断した者なので、年齢要件はありません。
第29回 問題73（抜粋）
医療・福祉の専門職に関する次の記述の、正誤を答えなさい。1 理学療法士は、在宅患者への訪問リハビリテーションについても、医師の指示の下に実施しなければならない。
正しいです。
第32回 問題74
訪問リハビリテーションを行う際の理学療法士の業務に関する次の記述のうち、正しいものを1つ選びなさい。
1 処方薬を服用する患者とその家族に対して、服用方法の指導をする。
2 中心静脈カテーテルが挿入された患者に対して、カテーテルを抜去する。
3 人工呼吸器を装着した患者に対して、気管カニューレを交換する。
4 脳梗塞後遺症による筋麻痺の患者に対して、医師の指示の下にマッサージをする。
5 高カロリー輸液を点滴中の患者に対して、輸液の投与量を調整する。
1 処方薬を服用する患者とその家族に対して、服用方法の指導をする。
誤りです。これは薬剤師の役割です。
2 中心静脈カテーテルが挿入された患者に対して、カテーテルを抜去する。
誤りです。中心静脈カテーテルの抜去は特定行為に該当し、理学療法士は実施できません。特定行為研修を受けた看護師が医師の指示で手順書により行います。
3 人工呼吸器を装着した患者に対して、気管カニューレを交換する。
誤りです。気管カニューレの交換は特定行為に該当し、理学療法士は実施できません。特定行為研修を受けた看護師が医師の指示で手順書により行います。
4 脳梗塞後遺症による筋麻痺の患者に対して、医師の指示の下にマッサージをする。
これが正解です。
5 高カロリー輸液を点滴中の患者に対して、輸液の投与量を調整する。
誤りです。輸液の投与量の調整は特定行為に該当し、理学療法士は実施できません。特定行為研修を受けた看護師が医師の指示で手順書により行います。
第38回 問題54
「医療的ケア児支援法」に関する次の記述のうち、適切なものを2つ選びなさい。
1 この法律の目的には、医療的ケア児の健やかな成長とその家族の離職の防止が含まれている。
2 この法律における医療的ケア児とは、恒常的に医療的ケアを受けることが不可欠である者のうち、15歳未満の児童をいう。
3 この法律における医療的ケア児にかかる医療費については、この法律に基づき公費による負担が行われる。
4 この法律において、保育所・学校の設置者は、保育所・学校において医療的ケア児が専門的なケア等を受けられるように、保護者の付き添いを求めないことと規定している。
5 医療的ケア児支援センターは、医療、保健、福祉、教育、労働等に関する業務に従事する者に対し、医療的ケアについての情報の提供及び研修を行う。
（注） 「医療的ケア児支援法」とは、「医療的ケア児及びその家族に対する支援に関する法律」のことである。
1 この法律の目的には、医療的ケア児の健やかな成長とその家族の離職の防止が含まれている。
正しいです。
2 この法律における医療的ケア児とは、恒常的に医療的ケアを受けることが不可欠である者のうち、15歳未満の児童をいう。
誤りです。医療的ケア児とは、「日常生活及び社会生活を営むために恒常的に医療的ケアを受けることが不可欠である児童（十八歳未満の者及び十八歳以上の者であって高等学校等に在籍するもの）をいう」と規定されています。
3 この法律における医療的ケア児にかかる医療費については、この法律に基づき公費による負担が行われる。
誤りです。この法律には医療的ケア児の医療費公費負担の規定はありませんが、自治体で実施されている子ども医療費助成制度などで実質的に無料になることが多いです。
4 この法律において、保育所・学校の設置者は、保育所・学校において医療的ケア児が専門的なケア等を受けられるように、保護者の付き添いを求めないことと規定している。
誤りです。「学校の設置者は、その設置する学校に在籍する医療的ケア児が保護者の付添いがなくても適切な医療的ケアその他の支援を受けられるようにするため、看護師等の配置その他の必要な措置を講ずるものとする」と規定されています。
5 医療的ケア児支援センターは、医療、保健、福祉、教育、労働等に関する業務に従事する者に対し、医療的ケアについての情報の提供及び研修を行う。
正しいです。
第32回 問題76
事例を読んで、医療ソーシャルワーカー（社会福祉士）が行う退院支援に関する次の記述のうち、この段階における対応で、適切なものを2つ選びなさい。
〔事 例〕
先天性代謝異常の疾患に罹患｛りかん｝しているＭちゃん（生後8か月）は、呼吸器を装着し頻回の吸引が必要であり、バルーンカテーテル、経管栄養を使用している。出生以来、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）に2か月、小児病棟に6か月入院してきたが、主治医からの退院許可を受け、自宅での生活の準備を始めることになった。出生以来、Ｍちゃんの見舞いを欠かさずしてきた両親は、初めて自宅でＭちゃんと一緒に生活することに喜びを感じていた。一方で病院から離れることに不安を感じ、これまで相談に乗っていた医療ソーシャルワーカーに不安を打ち明けた。
1 医療的ケア児等コーディネーターとの連携を検討する。
2 両親に特別障害者手当を申請するよう勧める。
3 訪問看護ステーションと両親を交えたカンファレンスを実施する。
4 両親に医療型障害児入所施設の空き状況を伝える。
5 これまでも同様の患者がいたことを伝え、心配する必要はないと両親を励ます。
選択肢１と３が正解です。選択肢２の特別障害者手当は重度障害のある在宅の20歳以上の者が対象です。
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